актуално » Поставяне на гастриг-бенд

Ранни резултати след лапароскопско поставяне на  стомашен бенд /нов мек стомашен бенд с ниско налягане/
Увод
Лапароскопското поставяне на сомашен бенд е най-често извършваната бариатрична процедура в Европа и Австралия като до момента са имплантирани повече от 150000 бенда.Средно до 50% от теглото може да бъде намалено в първите две години след процедурата с помощта на този тип интервенция./7,8,9,27,30/.
Предимствата на поставянето на стомашен бенд в сравнение с вертикалната гастропластика са свързани предимно с индивидуализиране на процедурата при поставянето на стомашен бенд.
За разлика от маладсорбционните процедури като стомашен байпас или билиопанкреасна диверзия, успеха при намалянена теглото зависи много от  комплайънса на пациента /съдействието на пациента/./24/
Наблюдава се висока честота на на реоперации в повечето случаи резултат от увеличаване на джоба, хлъзване на джоба, усложнения на мястото на поставяне на бенда или миграция на бенда./3,12,19,21,31,33/.Ето защо с цел предотвратяване на честото задно хлъзване, се предпочита т. Нар. Техника pars flaccida вместо перигастрална такава, водеща до рязко намаление честотата на тези усложнения./11,16/.
Миграцията на бенда през стомашната стена се счита че настъпва в до 115 от случаите в по-стари проучвания, в наши дни честотата е 1-25./1,4,26,30,36/, като това усложнение по-често се наблюдава в първите две години следоперативно.
Тъй като продължителното локално налягане на стмашната стена е един от факторите водещ до поява на това усложнение , ето защо са измислени нови типове бендове с ниско налягане /8/.
Някои нови типове стомашни бендове се оказват че са по-малко ефективни за загуба на тегло и се асоциират с по-висока честота на усложнения./5/
Целта на проучването е да се прецени безопасността и ефикасността на новия стомашен бенд с ниско налягане.
Дискусия
Особено в Европа най-често извършваната бариатрична процедура в днешни дни е ЛПСБ. Тъй като ГИТ не се отваря по време на оперативната интервенция и процедурата е максимално миниинвазина, то ЛПСБ е най-малко инвазивната, напълно обратима хирургична бариатрична процедура./6/
Недостатъците са свързани с наличието на чуждо тяло което предиспозира към развитие на локални инфекции.Освен това диетичните неуспехи могат да доведат до натрупване на тегло, което показва че успеха от тази процедура зависи много от мотивацията и комплайънса на пациента.Ето защо е необходимо правилно и строго подбиране на пациентите както и проследяване с цел адекватен дългосрочен изход от процедурата./29/
След ЛПСБ могат да се установят ранни и късни постоперативни усложнения.Усложненията от мястото на поставяне на бенда са локална инфекция, завъртане и неправилно поставяне на бенда,нарушение целостта или изтичане от тръбата;тези усложнения могат да бъдат овладяни с помощта на локална анестезия.В нашето проучване имахме усложнения при 4ма пациенти.
Намалените размери на торбичката /4,15/ и извършването на техниката pars flaccida води до значително намаление честотата на задното изхлузване и нарастване на торбичката /10/,ето защо при поставянето на стомашен бенд се предпочита в световен мащаб техниката pars flaccida.Започнала през 2001 година, перигастралната техника бе изоставена и понасточщем се използва техниката pars flaccida.При нашите пациенти е приложена техниката pars flaccida.Ето защо и горепосочените усложнения не бяха наблюдавани при нашите пациенти.
Късно и сериозно усложнение на стомашния бенд е миграцията на бенда по протежение на стомашната стена.Първият клиничен симптом на мигриращият бенд е персистиращи инфекции на мястото на което е поставен бенда,или необяснимо нарастване на тегло или кървене/11/.Наличието на мграция на бенда може да се диагностицира чрез гастроскопия.
Рискови фактори за миграция на бенда са:бързо напълване на бенда /34/,препълване на бенда/35/,или локална инфекция причинена от хирургична травма на стомашната стена./21/
Отстраняването на бенда и зашиването на стомашната стена лапароскопски се явява метод на лечение при миграция на бенда./2/При миграция на бенда не се налага спешна оперативна интервенция в по-голямо проучване публикувано през 2002г.При установяване на миграция на бенда в стомаха,се извършва лапароскопско отстраняване на бенда като преди това той се срязва или с ножици,лазер/34/ или друго режещо устройство./28/
До момента са известни много различни видове бендове.Въпреки някои разочароващи резултати в САЩ, лапароскопското поставяне на бенд се оказва най-ефективно лечение за свръхобезни пациенти дори и при дългосрочен план./4,10,17,32/.Установява се и позитивен ефект и върху съпътстващи обезитета заболявания /18/.
Честотата на неуспехите след поставянето на стомашен бенд са ексцесивна загуба на тегло  или загуба на тегло по-малко 20% за първата година  бе 13%.Вероятните причини са липса на съдействие от страна на пациента /пациента не осъществява необходимите визити след интервенцията.Две години след поставянето на стомашен бенд при едната група пациенти се постига ексцесивно намаляне на тегло в 60-100%, а вдруга 15-18%.Това показва че поставянето на стомашен бенд е успешно при селектирани пациенти. Ето защо предоперативната преценка на независими рискови фактори за постоперативно нарастване на теглото би сигнификантно подобрило кратко и дългосрочни резултати от процедурата.
Ранни резултати при поставяне на 100 последователни меки стомашни бендове тип AMI

Поставянето на стомашен бенд е най-често използваната рестриктивна процедура в Австралия използвана за редукция на теглото.На пазара има няколко вида стомашни бенда. AMI  бенда е предпочитаният от автора бенд поради мястото на поставяне на портовете през които се манипулира, леснотата на поставяне и терапията на усложненията.Целта на проучването е да оцени ефикасността и безопасността на на това относително по-нов тип ниско налягане и високо обемен стомашен бенд.
Методи:100 поставени бенда
Средна възраст 43г /19-62/;86 жени, 14 мъже;среден ИТМ /индекс на телесна маса /47.3/.За период от 12 месеца средната загуба на тегло за тримесечеие бе 23,34,42 и 47 % съответно за 3,6,9 и 12 месец.
Наблюдавахме усложнения при 8 пациента:3 изхлузвания, 1 перфорация и 4 усложнения на мястото на поставяне на бенда.
В 2 случая имаше инфекция на мястото на поставяне на бенда, което наложи неговото отстраняване,1 гастроезофагеална перфорация, 3 изхлузвания които изискваха ревизия и репозиция.Липсваха екзитуси.
Извод: AMI бенд системата е безопасна и ефикасна за загуба на тегло; авторите считат че се наблюдават малко усложнения а справянето с тях е лесно.

Оценка на редукцията на тегло при поставяне на мек стомашен бенд
В нашия институт се поставят стомашни бендове от 1994 като са поставени такива на повече от 450 пациента.От 2001 ние използваме мекия стомашен бенд като рестриктивно средство. Проучването ни е върху 164 пациента.
Методи:Използване високо позициониране в областта на кардията,известно още като езофагогастрален бенд. Около 2 или 4 неабсорбируеми сутури се налагат с цел гастрофренична фиксация на мобилните части на стомашната стена към перихгиаталната съединителна тъкан.Тръбата се издърпва през ляв субкостален троакар и се с вързва с порта който е поставен престернално.
Загубата на тегло е била както следва
Резултати:83% мъже, 17% жени,ссредна възраст 36г./17-60г./,Среден ИТМ-42кг/м2,/минимум 31 и максимум 66/,средното проследяване бе 24 месеца/мин 2месеца максимум 44 месеца/.От септември 2001 до май 2005 пациентите пациентите са направили около 1371 визити. Загубата на тегло е била както следва 27% на 6 месец, 40% на 12м, 52%
На 18 м., 57% на 24м., 65% на 28 месец след интервенцията.
Изводи:По отношение загубата на тегло използването на този вид бенд дава добри резултати.
Лапароскопско поставяне на стомашен бенд/шведски/, спрямо мек стомашен бенд
Увод
Обезитета и животозастрашаващият обезитет са според СЗО хронични и мултифакторни заболявания които изискват лечение.Дългосрочните проучвания при пациенти със животозастрашаващ обезитет показват че консервативното лечение се оказва неефективно.Сред разнообразните методи на лечение на обезитета хирургичното лечение е единствения ефикасен начин за по-дългосрочна загуба на тегло. В световен мащаб повече от 100000 стомашни бенда са поставени до момента.Лапароскопското поставяне на стомашен бенд с оглед рестрикция на приема на храна по настоящем е най-честата хирургична интервенция  заедно с байпаса на стомаха.Стомашните бендове се произвеждат от различни фирми;различават се по форма,флексибилност и мекота,имат различни системи на затваряне,като целта е постигане на по-добра съвместимост, по-малко усложнения, и по-голяма загуба на тегло.
При 64 пациента сравняваме предимствата и недостатъците на двата вида бенда по отношение начин на поставяне, загуба на тегло и честота на усложнения.
Животозастрашаващият обезитет е хронично продължаващо през целия живот мултифакторно придобито заболяване  което се характеризира със ексцесивно натрупване на масти в организма и последващи негативни медицински, психологични, физически, социални и економически странични ефекти. Не хирургичните методи на лечение показват честота на рецидиви в 90% от случаите, независимо от метода на консервативно лечение.
Тъй като е известно че консервативните методи на лечение са неефективни, Националният Здравен институт публикува становище през 1991 г. Че стомашната редукционна хирургия както и бай паса на стомаха са интервенции приложими при селектирани и добре информирани пациенти с животозастрашаващ обезитет и приемлив хирургичен риск.Безопасните и ефективни хирургични процедури повишават и продължителността на живота и качеството на живот при пациенти с животозастрашаващ обезитет.
В нашето проучване сме поставяли мек стомашен бенд,чието поставяне има следните предимства:системата на затваряне не изисква налагане на допълнителни сутури,разстоянието между мястото на затваряне и мястото на инсерция е около 3см което позволява допълнително фиксиране в съответствие с използваната хирургична техника.Освен това мекия бенд има по-малко остри ръбове и неравности в посоката в която се поставя.
Хирургична техника
Използваме една и съща процедура при всички интервенции.Подготовката започва с техника включваща поставяне на 4 порта в зоната на ъгъла на Хис чрез инцизия на перитонеума.Това се последва от подготовка в областта на pars flaccida на малък оментум,с експозиция на дясно краче на диафрагмата и инцизия на перитонеума в тази област.След подготовка на тъпо на тунела,в ретрогастралната част на ъгъла на Хис, стомашния бенд се поставя в абдомена и през ретрогастралния тунел.После той се поставя в областта на горната част на стомаха и се затваря без допълнителни сутури.Така стомаха се разделя на две части, малка част/джобче/, над бенда с обем около 15-20мл,и голяма част под бенда.В случаите на голяма хиатална херния е необходимо да се направи хиатопластика.
Шев трябваше да бъде поставен между торбичката и фундуса ,който се издърпва и се позиционира между системата за затваряне и изпълващата тръба на стомашния бенд.Тази техника допълнително подобрява фиксацията на бенд и не позволява той да се ротира.Изпълващата тръба в горния ляв край на абдомена се прекарва през отвора на троакара и се свързва с мястото за достъп.
Порта за достъп бе поставян на латералната гръдна стена чрез създаване на тесен подкожен тунел около 10-15см от ръба на ребрената дъга.С изключение на затварянето на този тунел, друга фиксация не се налагаше поради по-широкото дъно на порта за мекия бенд което предпазваше от с изхлузване в тесния подкожен тунел което пък от своя страна значително редуцира времето за подготовка.
Всички интервенции бяха извършени от един и същ екип хирурзи.
Дискусия
При сравняване на оперативното време се установи че при поставяне на мекия стомашен бенд се спестяват 24мин оперативно време;това според нас се дължи на по-особената форма и по-трудното поставяне на шведския тип бенд.Поставянето освен това на мекия бенд не изисква налагане на допълнителни сутури.
По отношение усложненията възникнали на мястото на поставяне на стомашния бенд ние установихме по-висока честота на усложнения при пациенти на които бе поставен шведския тип бенд-извършихме допълнително 3 отстранявания на бенда  и една репозиция поради дилатация на кесийката.При втората група наблюдавахме значително по-малко усложнения.Успяхме да намалим честотата на усложненията на мястото на поставяне на бенда чрез промяна на техниката по подготовката за поставяне на бенда.Болничният престой бе 8, съответно 7 дни като това зависеше от наложените допълнително голям брой допълнителни интервенции.
Липсва сигнификантна разлика по отношение загубата на тегло при двете групи пациенти.По отношение качеството на живот липсваше също сигнификантна разлика.
Заключение
Ретроспективно и двата вида стомашни бенда дават почти еднакви резултати по отношение редукцията на тегло и качеството на живот, времето прекарано в болница също е сравнимо.При мекия стомашен бенд поради подобрената форма и по-меката консистенция по-малко са и директните усложнения /тези от бенда/.Друго предимство е по-краткото оперативно време поради по-лесното поставяне на бенда.